Schweres Asthma – oft nicht richtig behandelt?

Pressekonferenz der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie, ÖGP

Immer mehr Menschen, vor allem auch immer mehr Kinder, leiden an Asthma. Und Asthma, im Besonderen schweres Asthma, ist eine sehr komplexe und heterogene Erkrankung, die das Leben der Betroffenen massiv einschränkt und die behandelnden Ärzte* vor Herausforderungen stellt. Standen bisher nur inhalative und orale entzündungshemmende Therapien inkl. Cortison mit all seinen Nebenwirkungen zur Behandlung von schwerem Asthma zur Verfügung, so hat sich die Palette der therapeutischen Möglichkeiten (Stichwort Biologika) in den letzten Jahren beträchtlich erweitert. Heute ist schweres Asthma in den meisten Fällen deutlich besser behandelbar und die meisten Betroffenen könnten weitgehend symptomfrei leben. Und trotzdem: Viele Asthma-PatientInnen werden noch nicht optimal behandelt.

Im Rahmen einer Pressekonferenz informierten Experten der ÖGP über hocheffektive moderne Behandlungsmöglichkeiten, aber auch über Schwierigkeiten und Herausforderungen bei der Therapie des schweren Asthmas bei Kindern und Erwachsenen.

Allergien und Asthma nehmen in Österreich zu

Allergien sind der bedeutendste Risikofaktor für Asthma bronchiale und treten in Österreich bei zunehmend mehr Menschen auf. „Wie Auswertungen einer großen Lungengesundheitsstudie, der LEAD-Studie[1], gezeigt haben, haben 37% aller Untersuchten in Österreich eine Allergie; dies bedeutet eine Zunahme von 13% seit dem Jahr 2012“, so Prim. Univ.-Prof- Dr. Peter Schenk, Vorstand der Abteilung für Pulmologie am Landesklinikum Hochegg und Präsident der ÖGP. Derzeit sind nach Schätzungen der WHO weltweit etwa 315 Millionen Menschen von Asthma betroffen. In Österreich leiden rund 5,8% der Bevölkerung an Asthma; rund 10% der Kinder und 5% der Erwachsenen. Ungefähr 5% aller Asthmatiker* in Österreich leiden unter schwerem Asthma.

Biologika revolutionieren Asthma-Therapie

„Ziel ist der Therapie ist die möglichst weitgehende Beherrschung der Symptome“, so Prim. Priv.-Doz. Dr. Bernd Lamprecht, Vorstand der Klinik für Lungenheilkunde,Kepler Universitätsklinikum Linz, und Generalsekretär der ÖGP. Doz. Lamprecht: „Der Einsatz von Biologika hat die Asthma-Therapie tatsächlich revolutioniert und die Therapietreue enorm günstig beeinflusst. Dank dieser neuen therapeutischen Optionen ist heute auch schweres Asthma sehr gut behandelbar und eine weitgehende Symptomfreiheit erzielbar.“

Biologika sind therapeutische Moleküle, die punktgenau an bestimmten Zielstrukturen angreifen. Im Fall von Asthma machen sie, vereinfacht gesagt, Zielstrukturen unschädlich, die an allergischen Reaktionen und an Entzündungsprozessen beteiligt sind.

Maßgeschneiderte Therapie

Ein wesentlicher Punkt ist, dass gerade bei schwerem Asthma bronchiale unter­schiedliche Phäno- und Endotypen erkennbar sind. Dadurch wird es möglich, eine Therapie für den jeweiligen Patienten und „sein“ Asthma maßzuschneidern. Allerdings ist das Herausfinden, welcher Patient auf welches der modernen Medikamente am besten ansprechen wird, ein aufwändiges Prozedere: Es muss der Phänotyp des jeweiligen Asthmas an Hand bestimmter Biomarker identifiziert werden, um jenes Biologikum auswählen zu können, von dem der größte Therapieerfolg zu erwarten ist. Lamprecht: „Dieses Prozedere ist komplex und aufwändig und kann daher nur vom Spezialisten durchgeführt werden. Auch die Evaluierung, ob das jeweilige Biologikum beim jeweiligen Patienten auch tatsächlich wie erwartet wirkt, ist bedeutsam und eine Aufgabe des Spezialisten.“

Patienten oftmals nicht ausreichend therapiert

Allerdings werden viele Asthma-Patienten noch nicht optimal behandelt. Dies hat mehrere Gründe. Zum einen ist Asthma oft schwer von anderen Erkrankungen abzugrenzen, die auch mit Atemnot einhergehen, wie z.B. COPD aber auch Herzerkrankungen. Es dauert daher oft geraume Zeit, bis Asthma als solches richtig erkannt wird. Zum anderen unterschätzen viele Patienten ihre Erkrankung und gelangen nicht an die „richtige Stelle“, also zum Lungenfacharzt bzw. zum pädiatrischen Pneumologen. Lamprecht: „Die Kooperation zwischen Lungen- und Hausarzt ist sehr wichtig. Die Hausärzte übernehmen eine sehr wichtige Rolle in der Betreuung auch von Asthma-Patienten! Aber: jeder Asthma-Patient sollte zumindest einmal beim Lungenfacharzt gewesen sein bzw. auch den Lungenfacharzt aufsuchen, wenn mit der bisherigen Therapie keine ausreichende Kontrolle des Asthmas zu erzielen war. Und jeder Patient mit schwerem Asthma gehört natürlich in die Behandlung eines Lungenfacharztes bzw. eines pädiatrischen Pneumologen.“

Spezialfall Kinder und Jugendliche

Auch Prim. Univ.-Prof. Dr. Ernst Eber, Vorstand der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde und Leiter der klinischen Abteilung für pädiatrische Pulmonologie und Allergologie in Graz betonte die Wichtigkeit der richtigen Diagnose. Prof. Eber: „Etwa jedes 10. Kind in Österreich leidet an Asthma. Bei Kindern und Jugendlichen mit schwerem Asthma gilt es, zuerst einmal die Diagnose Asthma zu sichern bzw. andere mögliche Erkrankungen auszuschließen.“ In bestimmten Fällen kann ein Biologikum auch bei Kindern und Jugendlichen zum Einsatz kommen. Eber: „Wenn trotz des Einsatzes hoch dosierter Kortison-Inhalationssprays in Kombination mit einem lang wirksamen bronchienerweiternden Medikament, bei korrekter Inhalationstechnik und guter Therapietreue entweder die Symptome nicht kontrollierbar sind oder häufig akute Verschlechterungen, Exazerbationen, auftreten, dann besteht eine Therapieoption mit einem Biologikum.“

Eber betonte auch die Wichtigkeit der Beachtung und Behandlung von Komorbiditäten, also Begleiterkrankungen, als zentralen Punkt im Management der Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. „Weiters ist es von außerordentlicher Wichtigkeit, die Therapietreue wiederholt zu überprüfen und zu sichern. Ein weiterer wesentlicher Punkt ist, dass die jungen Patienten die Inhalationstechnik korrekt ausführen. Die richtige Handhabung der Inhalationstechnik muss in Schulungen erklärt, geübt und später auch überprüft werden. Und last but not least müssen Trigger wie Allergene und vor allem Tabakrauchexposition unbedingt gemieden werden! ‚Get the basics right‘ – die Einhaltung dieser Basics ist das Um und Auf für eine erfolgreiche Therapie!“, fasste Eber zusammen.

Allergisches Asthma auch bei Kindern am häufigsten

Obwohl Asthma bronchiale als multifaktorielle Erkrankung gilt, ist das allergische Asthma die häufigste Asthmaform bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Die meisten allergischen Asthmaformen sind leicht bis mittelschwer und beginnen im Kindheits- und Jugendalter. Sowohl Pollen, etwa Gräser- oder Birkenpollen, als auch Tiere und Hausstaubmilben können allergisches Asthma auslösen. „Hauptverantwortlich für schweres allergisches Asthma sind zumeist Hausstaubmilben oder Katzen, da es sich hier um Ganzjahresallergene handelt, die aufgrund ihrer Partikelgröße leicht inhalierbar sind. Das Wichtigste ist auch hier: frühzeitige Diagnose und Therapie!“, so Univ.-Doz. Dr. Felix Wantke, Leiter des Floridsdorfer Allergiezentrums und Leiter des Arbeitskreises Allergie & Asthma der ÖGP. Mit Medikamenten zur Inhalation, aber auch einer „kausalen“ allergenspezifischen Immuntherapie, bei der das Allergen in steigender Konzentration unter die Hautgespritzt oder in Tablettenform unter die Zunge gelegt wird, ist auch allergisches Asthma in den Griff zu bekommen. „Eine Allergenvermeidung ist natürlich wichtig und wünschenswert, aber nicht immer möglich“, so Wantke weiter. Vor allem der Kontakt zu Katzenhaar ist so gut wie unvermeidbar. Eine vorsorgliche Allergenvermeidung bei nicht-allergischen Kindern ist nach derzeitigem Wissensstand allerdings nicht zu empfehlen. Wantke: „Im Gegenteil, der Trend geht zu gewollter ‘Konfrontation‘ mit dem Allergen, um möglichst frühzeitig eine Allergentoleranz, also einen Gewöhnungseffekt zu erzeugen.“

Die Interessensgemeinschaft Allergenvermeidung, kurz IGAV, hat einen Patienten-Ratgeber über Allergisches Asthma erarbeitet, der wertvolle Hilfestellung für Betroffene gibt und der über www.allergenvermeidung.org kostenlos zu beziehen ist.

Resümee

ÖGP-Präsident Schenk fasste die wichtigsten Punkte zusammen: „Asthma muss richtig und möglichst frühzeitig diagnostiziert werden. Bei unklaren Atembeschwerden auf jeden Fall einen Lungenfacharzt bzw. pädiatrischen Pneumologen konsultierten. Jede Form von Asthma muss ernst genommen werden. Von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg sind von Seiten des Patienten die Therapietreue und die richtige Handhabung der Inhalationssprays. Bei Unklarheiten und Fragen immer den Spezialisten zu Rate ziehen.“

Selbst bei schwerem Asthma ist heute dank Biologika oft weitgehende Symptomfreiheit zu erzielen. Jene Patienten, die für diese Therapie in Frage kommen, können nur vom Lungenfacharzt bzw. pädiatrischen Pneumologen identifiziert werden. Es ist also auch wichtig, dass der Patient an die „richtige Stelle“, also zum Lungenfacharzt bzw. in ein spezialisiertes Zentrum überwiesen wird, betonte ÖGP-Generalsekretär Lamprecht: „Asthma ist heute sehr gut beherrschbar. Man sollte sich also keinesfalls mit einer mangelnden Kontrolle der Symptome zufrieden geben!“

 

[1] LEAD-(= Lung, hEart, sociAl, boDy)-Studie: Groß angelegte, ganzheitliche Langzeitstudie zur Lungengesundheit in Österreich mit mehr als 11.000 Probanden im Alter von 6 bis 80 Jahren; Studienleiterin: Prim.a Ass.-Prof.in Dr.in Sylvia Hartl, Otto Wagner-Spital, Wien;

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Schenk

„Was können wir tun, um Asthma zu vermeiden?“

Derzeit sind nach Schätzungen der WHO weltweit etwa 315 Millionen Menschen von Asthma betroffen. Die Häufigkeit (Prävalenz) von Asthma ist in den verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich: von 1,8% in Vietnam bis zu 33% in Australien. Asthma bronchiale tritt in Österreich – wie in allen Industrieländern – bei zunehmend mehr Menschen auf. In Österreich leiden, so wie in Deutschland, rund 5,8% der Bevölkerung an Asthma; rund 10% der Kinder und 5% der Erwachsenen. Ungefähr 5% aller Asthmatiker* in Österreich leiden unter schwerem Asthma.

Risikofaktor Allergien

Der bedeutendste Risikofaktor für Asthma bronchiale sind Allergien: „Wie Auswertungen einer großen Lungengesundheitsstudie, der LEAD-Studie[i] mit 11.000 Personen unter der Leitung von Prim.a Dr.in Sylvia Hartl[ii] zeigen, haben 37% aller Untersuchten in Österreich eine Allergie; dies bedeutet eine Zunahme von 13% seit dem Jahr 2012“, so Prim. Univ.-Prof- Dr. Peter Schenk, Vorstand der Abteilung für Pulmologie am Landesklinikum Hochegg und Präsident der ÖGP.

Kommen zum Risikofaktor Allergie noch andere Risikofaktoren, wie Aktiv- & Passivrauchen und/oder Umweltgifte, dazu, dann addiert und potenziert sich sogar das Risiko für die Entwicklung einer obstruktiven Lungenkrankheit.

Asthma und junges Leben

„An erster Stelle, um das Entstehen von Asthma zu vermeiden, steht die Vermeidung der Passivrauchbelastung des Kindes im Mutterleib sowie des Babys nach der Geburt. Kein Faktor ist in der Asthma-Prävention so wichtig wie dieser!“, betonte Schenk. Ein weiterer Risikofaktor, der in den letzten Jahren erforscht wurde, ist ein zu geringes Lungenvolumen bereits bei Geburt.[iii]

Natürliche Geburt – ein schützender Faktor

Geburten mittels Kaiserschnitt sind mit späterem Asthma assoziiert. Durch die Kaiserschnittgeburt entsteht nämlich eine unnatürlich sterile Situation, bei der das Neugeborene nicht der natürlichen und schützenden Bakterienflora des mütterlichen Geburtskanals ausgesetzt ist. Untersuchungen zeigten, dass Kaiserschnitt-Kinder andere Darmbakterien (Mikrobiom) haben als Kinder, die auf natürlichem Weg zur Welt kommen. Vereinfacht gesagt „fehlen“ dem Kind also bestimmte Bakterien und dies beeinflusst sein Immunsystem negativ: Die Bereitschaft für Allergien und Asthma ist massiv erhöht.

Umweltgifte schaden in doppelter Hinsicht

Eine ganz wesentliche Rolle für das Entstehen einer Asthma-Erkrankung spielen Umweltgifte. Diese belasten jedoch nicht nur die Gesundheit der Menschen, sondern bedeuten auch Stress für Pflanzen. Und diese reagieren darauf mit einer vermehrten Produktion von Pollen und mehr Allergenen darin. Bei vielen Allergenen handelt es sich nämlich um „Verteidigungsproteine“ der Pflanzen, die bei Bedrohung als Schutz vermehrt produziert werden. Außerdem verbinden sich Dieselabgase mit Pollen und bilden dann ein Konglomerat, das stark allergisch wirkt. Schenk: „So entsteht ein gefährlicher Cocktail und stark befahrene Straßen führen zu einer zweiseitigen Umweltproblematik: die direkte schädliche Wirkung der Abgase und Schadstoffe auf den Menschen und auf dem Umweg über die Pflanzen.“

Zuviel Sauberkeit hat ihre Kehrseite

Hinzu kommt, dass unsere Hautbarrieren durch häufiges Waschen und auch durch die verstärkte Verwendung waschaktiver Substanzen beim Wäsche waschen durchlässiger werden. Schenk: „Übertriebene Hygiene schadet! Unsere Hautoberfläche wird nämlich durch einen Säureschutzmantel geschützt. Wer diesem zu oft mit Wasser und Seife zu Leibe rückt, zerstört diesen natürlichen Schutz. Weiters führt der vermehrte Einsatz von Waschmitteln ebenfalls dazu, dass unsere Hautbarriere durchlässig wird: Die in Waschmitteln enthaltenen Enzyme werden nicht zur Gänze ausgewaschen, Reste davon verbleiben in der Kleidung und schädigen die Hautbarriere.“

Mehr „Schmutz“ wäre wünschenswert!

Seit fast 20 Jahren verdichten sich die Hinweise, dass Kinder, die auf einem Bauernhof aufwachsen, wesentlich weniger häufig an Asthma leiden als Kinder aus einer „keimfreieren“ urbanen Umgebung. Heute weiß man: Zu wenig Schmutzkontakt fördert Allergien. Ideal wären regelmäßige Urlaube auf einem Bauernhof mit Kuhstall, da Kühe einen Asthma- und Atopie-Schutzfaktor (= Schutzfaktor gegen allergische Reaktion) produzieren. „Daher ist – so paradox es klingen mag, jeder Aufenthalt in einem Kuhstall – schon in der Schwangerschaft und dann mit kleinen Kindern aktive Gesundheitsvorsorge“, betone Schenk abschließend.

Kontakt

(c) MSM guenther boeck

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Schenk
Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie
Leiter der Abteilung für Pneumologie am Landesklinikum Hochegg
Hocheggerstraße 88
2840 Hochegg
Tel.: +43-(0)2644-6300-21210
E-Mail: peter.schenk@hochegg.lknoe.at

[i] LEAD-(= Lung, hEart, sociAl, boDy)-Studie: Groß angelegte, ganzheitliche Langzeitstudie zur Lungengesundheit in Österreich mit mehr als 11.000 Probanden im Alter von 6 bis 80 Jahren; Studienleiterin: Prim.a Ass.-Prof.in Dr.in Sylvia Hartl, Otto Wagner-Spital, Wien;

[ii] Leiterin der österreichischen LEAD-Studie der Ludwig Boltzmann Gesellschaft
Abteilungsvorständin der 2. Internen Lungenabteilung am Otto Wagner-Spital, Wien

[iii] (Oraacle Study, NEJM 2006)

 

Prim. Priv.-Doz. Dr. Bernd Lamprecht

Schweres Asthma bei Erwachsenen effektiv behandeln

Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege. Ursache bzw. Auslöser dafür sind einerseits eine genetische Disposition, andererseits äußere Reize wie Allergene oder Kälte. Derzeit sind nach Schätzungen der WHO weltweit etwa 315 Millionen Menschen von Asthma betroffen. In Österreich leiden rund 5,8% der Bevölkerung an Asthma, ungefähr 5% davon an schwerem Asthma. Prinzipiell ist Asthma gut behandelbar, allerdings sind Betroffene in ihrem Alltag durch Symptome wie Husten, pfeifende Atmung, Kurzatmigkeit und Luftnot oder auch Engegefühl in der Brust oft stark eingeschränkt.[i] Dies trifft in besonderer Weise auf das schwere, unkontrollierte Asthma zu. Gerade diese Patienten haben einen erheblichen Leidungsdruck und dementsprechend hoch ist auch der medizinische Bedarf. Schweres Asthma gehört daher unbedingt in die Hand des Lungenfacharztes. Denn dieser ist es auch, der die richtige, adäquate Therapie für den jeweiligen Patienten* identifiziert.

Die Stufentherapie bei schwerem Asthma

Um Asthma bestmöglich mit den zur Verfügung stehenden Medikamenten zu behandeln, wurden für Kinder und Jugendliche sowie für Erwachsene Schemata mit jeweils fünf verschiedenen Therapiestufen entwickelt. Dabei wird die Therapie von Stufe zu Stufe intensiviert – sei es durch eine Erhöhung der Dosis und/oder der Gabe zusätzlicher Medikamente.

Entscheidend für die Einordnung in die verschiedenen Stufen ist, wie weit man mit der jeweiligen Therapie die Asthmasymptome unter Kontrolle bringen kann. Man unterscheidet zwischen „kontrolliertem“, „teilweise kontrolliertem“ und „unkontrolliertem“ Asthma. Schweres Asthma erfordert (laut der ‘S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma’ der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und der Deutschen Atemwegsliga) grundsätzlich eine Behandlung gemäß Therapie-Stufe 5.[ii]

Diese Therapiestufe empfiehlt neben einer Behandlung mit hochdosierten ICS (= inhalatives Kortikosteroid = inhalatives Kortison)/LABA-Kombinationen (= Beta-2-Sympathomimetika mit langer Wirkdauer; also eine Kombination aus Medikamenten, die entzündungshemmend und bronchienerweiternd wirken) zusätzliche Add-on-Therapien beispielsweise mit Tiotropium (verhindert das Zusammenziehen der Bronchialmuskulatur und wirkt damit ebenfalls bronchienerweiternd) und/oder Biologika.

Orale Kortikosteroide (OCS = orales Kortison) sollen hingegen aufgrund des Risikos für relevante Nebenwirkungen (z.B. Osteoporose, Katarakt (grauer Star) oder Hypertonie (Bluthochdruck)) ausschließlich dann eingesetzt werden, wenn Biologika nicht indiziert sind, keine ausreichende Asthmakontrolle erlauben bzw. wenn trotz des kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen in Stufe 4 und 5 weitere Exazerbationen (= akute Verschlechterungen) auftreten.

Biologika revolutionieren Asthma-Therapie

Biologika sind therapeutische Moleküle, die punktgenau an bestimmten Zielstrukturen angreifen. Im Fall von Asthma machen sie, vereinfacht gesagt, Zielstrukturen unschädlich, die an allergischen Reaktionen und an Entzündungsprozessen beteiligt sind. Doz. Lamprecht: „Der Einsatz von Biologika hat die Asthma-Therapie tatsächlich revolutioniert und die Therapieadhärenz enorm günstig beeinflusst. Vereinfacht gesagt: Standen bisher zur Behandlung von schwerem Asthma beim Erwachsenen nur inhalative und orale entzündungshemmende Therapien, inklusive Kortison mit all seinen Nebenwirkungen, zur Behandlung zur Verfügung, so hat sich die Palette der therapeutischen Möglichkeiten in den letzten fünf Jahren beträchtlich erweitert: Dank neuer therapeutischer Optionen wie vor allem der Biologika ist schweres Asthma heute in den meisten Fällen weitgehend in den Griff zu bekommen. Die – richtig eingestellten – Patienten können heute weitgehend symptomfrei leben.“

Derzeit umfasst die Therapie mit Biologika Anti-IgE und Anti-IL5(R). Die Wirkung von Anti-IgE führt, sehr vereinfacht gesagt, zu einer Hemmung allergischer Reaktionen, kommt also bei schwerem allergischem Asthma zum Einsatz. Von Anti-IL5 profitieren vor allem Patienten, die unter schwerem, sogenanntem eosinophilem Asthma leiden.

Maßgeschneiderte Therapie

Forschungsergebnisse der letzten Jahre haben gezeigt, dass Asthma bronchiale eine sehr heterogene Erkrankung ist. Ein wesentlicher Punkt ist, dass gerade bei schwerem Asthma bronchiale unter­schiedliche Phäno- und Endotypen erkennbar sind, sodass bei der Auswahl der Therapie ein maßgeschneiderter Zugang gewählt werden kann. Lamprecht: „Dies erlaubt durch Berücksichtigung von spezifischen Charakteristika des einzelnen Patienten ein möglichst gutes Ansprechen auf die Therapie.“

Allerdings ist das Herausfinden, welcher Patient auf welches der modernen Medikamente am besten ansprechen wird, ein aufwändiges Prozedere: Es muss der Phänotyp des jeweiligen Asthmas an Hand bestimmter Biomarker identifiziert werden, um jenes Biologikum auswählen zu können, von dem der größte Therapieerfolg zu erwarten ist. Lamprecht: „Dieses Prozedere ist komplex und aufwändig und kann daher nur vom Spezialisten durchgeführt werden. Auch die Evaluierung, ob das jeweilige Biologikum beim jeweiligen Patienten auch tatsächlich wie erwartet wirkt, ist bedeutsam und eine Aufgabe des Spezialisten.“

Es ist also auch wichtig, dass der Patient auch an die „richtige Stelle“, also zum Lungenfacharzt bzw. in ein spezialisiertes Zentrum, überwiesen wird, betont Lamprecht: „Patienten mit schwerem, schlecht kontrolliertem Asthma sollten jedenfalls in Hinblick auf diese neuen Therapiemöglichkeiten evaluiert bzw. in einem Zentrum vorgestellt werden.“

Kontakt

(c) wildbild

Prim. Priv.-Doz. Dr. Bernd Lamprecht
Generalsekretär der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie
Vorstand der Klinik für Lungenheilkunde
Kepler Universitätsklinikum, Med Campus III.
Krankenhausstraße 9
4021 Linz / Austria
Tel.: +43 (0)5 7680 83–0
E-Mail: bernd.lamprecht@kepleruniklinikum.at

[i] Steppuhn H et al. Journal of Health Monitoring 2017; 2(3) DOI 10.17886/RKI-GBE-2017-052. Online verfügbar unter: https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsJ/FactSheets/JoHM_03_2017_Praevalenz_Asthma_bronchiale.pdf?__blob=publicationFile (letzter Zugriff 07.04.2018).

[ii] S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma, publiziert bei AWMF online (020-009). Online verfügbar unter: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-009l_S2k_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1.pdf (letzter Zugriff 07.04.2018).

 

Univ.-Doz. Dr. Felix Wantke

Spezialfall: Allergisches Asthma

Asthma bronchiale ist die häufigste Lungenerkrankung bei Kindern und eine der häufigsten Lungenerkrankungen bei Erwachsenen. Typische Beschwerden von Asthma bronchiale sind Husten, auch nachts, pfeifendes Atemgeräusch und Atemnot.

Kinder vor allem von allergischem Asthma betroffen

Obwohl Asthma bronchiale als multifaktorielle Erkrankung gilt, ist das allergische Asthma die häufigste Asthmaform bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Bis zu 50% der österreichischen Kinder und etwa 25% der Erwachsenen sind gegen Allergene sensibilisiert. Eine klinisch manifeste Allergie findet sich bei zirka 20% der Kinder und etwa 13% der Erwachsenen. Die meisten allergischen Asthmaformen sind leicht bis mittelschwer und beginnen im Kindheits- und Jugendalter. Sowohl Pollen, etwa Gräser- oder Birkenpollen, als auch Tiere und Hausstaubmilben können allergisches Asthma auslösen.

Hausstaubmilben oder Katzen hauptverantwortlich

Schweres allergisches Asthma wird zumeist durch Hausstaubmilben oder Katzen hervorgerufen, da es sich hier um Ganzjahresallergene handelt, die aufgrund ihrer Partikelgröße leicht inhalierbar sind. Es gibt auch schweres berufsbedingtes Asthma, wie etwa das Bäckerasthma, welches durch wasserlösliche, inhalierbare Allergene im Mehl bedingt ist.

Frühzeitige Diagnose von großer Bedeutung

Um Asthma richtig zu behandeln, bedarf es einer frühzeitigen Diagnose. Doz. Wantke: „Bei wiederkehrendem Husten oder Atemnot sollte eine Lungenfunktion und ein Allergietest durchgeführt werden. Bei schwerem Asthma bronchiale sollte auch ein Differentialblutbild zur Bestimmung der absoluten Anzahl der eosinophilen Granulozyten durchgeführt werden.“

Bei Patienten*, deren Asthma nicht ausreichend kontrolliert ist, können die eosinophilen Granulozyten im Blut erhöht sein. Eosinophile sind Bestandteile des körpereigenen Immunsystems. Sie setzen Substanzen frei, die die chronische Entzündungsreaktion bei Asthma bronchiale auslösen. Zusätzlich werden Substanzen abgegeben, die das Lungengewebe schädigen können. Aus der Konzentration der Eosinophilen und anderen Parametern, wie etwa dem spezifischen IgE, lassen sich Rückschlüsse auf den Krankheitsprozess ziehen (Biomarker), die wichtig für das weitere therapeutische Vorgehen sind.

Ist die Diagnose Asthma gestellt, so kann Asthma heutzutage ausgezeichnet mit Medikamenten zur Inhalation, also „Sprays“, behandelt werden. Ein beschwerdefreier Alltag ist kein Problem. Asthma bronchiale muss auch in der Schwangerschaft entsprechend behandelt werden. Die heutigen Medikamente sind für das ungeborene Kind ungefährlich.

Allergenspezifische Immuntherapie hilft gezielt

Aber auch eine „kausale“, das allergische Asthma an der Wurzel behandelnde, Therapie existiert. Bei der allergenspezifischen Immuntherapie wird das Allergen in steigender Konzentration unter die Haut gespritzt oder, bei Hausstaubmilben oder Gräserallergie, in Tablettenform unter die Zunge gelegt. Durch diese Behandlung gewöhnt sich der Körper an das Allergen und die Beschwerden werden deutlich weniger. Die allergenspezifische Immuntherapie (AIT) hat auch unlängst in die internationalen Asthmabehandlungsrichtlinien Eingang gefunden (GINA-Guidlines).

Allergenvermeidung häufig schwierig

Wantke: „Die Allergenvermeidung ist prinzipiell schwierig und bei Pollenallergien kaum praktikabel. Am einfachsten ist Allergenvermeidung bei Haustieren, wobei zu bedenken ist, dass auch nach dem Weggeben der Katze noch für 6 Monate das Allergen in der Wohnung nachweisbar und wirksam ist. Des weiteren finden sich naturgemäß Katzenallergene im öffentlichen Bereich wie etwa in der Schule, da das Allergen von den Katzenbesitzern ‘mitgenommen‘ wird, da es an deren Kleidung haftet. Somit gibt es praktisch keinen katzenallergenfreien Raum in der Öffentlichkeit.“

Bei Hausstaubmilben können regelmäßige Sanierungsmaßnahmen – etwa milbendichte Überzüge für das Bettzeug – helfen; es ist aber unmöglich, einen hausstaubmilbenfreien Wohnbereich zu erreichen. Leider finden sich etwa in öffentlichen Verkehrsmitteln hohe Gehalte an Hausstaubmilben, da die Fahrgäste das Allergen mit ihrer Kleidung „mitbringen“.

Vorsorgliche Allergenvermeidung bei nicht-allergischen Kindern nicht empfehlenswert

Eine prophylaktische weitgehende Allergenkarenz für nicht-allergische Kinder, um die Entstehung von Allergien zu vermeiden (Prophylaxe), ist nach derzeitigem Wissen nicht zu empfehlen. „Im Gegenteil, der Trend geht zu gewollter ‘Konfrontation‘ mit dem Allergen, um möglichst frühzeitig eine Allergentoleranz, also einen Gewöhnungseffekt, zu erzeugen. Bei allergischen Kindern ist eine Reduktion der Allergenbelastung natürlich sinnvoll“, so Wantke abschließend.

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(Foto Wilke)

Univ-Doz. Dr. Felix Wantke
Arbeitskreisleiter Allergie und Asthma der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie
Leiter des Floridsdorfer Allergiezentrums
Mitglied des wissenschaftlichen Beirats der „Interessensgemeinschaft Allergenvermeidung“ – IGAV
Floridsdorfer Allergiezentrum
Pius Parsch Platz 1/3
1210 Wien
Tel.: +43-(0)1-270 25 30
E-Mail: wantke@faz.at

 

Univ.-Prof. Dr. Ernst Eber

Schweres Asthma beim Kind – anders als schweres Asthma beim Erwachsenen

In Österreich leidet jedes 10. Kind an Asthma bronchiale

Asthma bronchiale stellt eine heterogene, multifaktorielle, in der Regel chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege dar und ist die häufigste chronische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen; in Österreich ist etwa jedes 10. Kind davon betroffen. Auch schweres Asthma ist eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlichen Phänotypen (Erscheinungsformen), welche durch unterschiedliche Grade von Luftwegsentzündung und ihr Ansprechen auf Glukokortikoide (entzündungshemmende Kortisonpräparate) gekennzeichnet sind. Die meisten Kinder und Jugendlichen haben – unabhängig vom Asthmaschweregrad – immer wieder symptomfreie Intervalle mit einer normalen Lungenfunktion.

Schweres und unkontrolliertes Asthma: Differenzierung ist wichtig

Beim schweren bzw. unkontrollierten Asthma können 3 Untergruppen unterschieden werden:

  • unbehandeltes schweres Asthma (“untreated severe asthma”): bedingt durch fehlende medikamentöse Therapie
  • schwierig zu behandelndes Asthma (“difficult-to-treat asthma”): bedingt durch Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), mangelnde/fehlende Therapieadhärenz (Therapietreue), inkorrekte Medikamenteneinnahme (falsche Inhalationstechnik) oder mangelnde Elimination von Triggern (Auslösern) wie Allergenen und Tabakrauch
  • therapierefraktäres (nicht therapierbares) schweres Asthma (“treatment-resistant severe asthma”): fehlende Asthmakontrolle trotz korrekter Einnahme leitliniengerechter Basistherapeutika in höherer Dosis

Gemäß einer Konsensusempfehlung internationaler Fachgesellschaften (International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma; Eur Respir J 2014) ist schweres Asthma für Patienten* im Alter ab 6 Jahren dadurch definiert, dass:

  • mit der Kombination einer hoch dosierten inhalativen Glukokortikoidtherapie und eines zweiten sogenannten „Controllers“ (z.B. lang wirksames Beta-2-Mimetikum[1]
    oder Leukotrien-Antagonist[2]) innerhalb des letzten Jahres
  • oder mit einer systemischen Glukokortikoid-Therapie über zumindest die Hälfte des letzten Jahres behandelt werden musste, um das Asthma nicht unkontrolliert werden zu lassen oder dass das Asthma trotz dieser Therapie unkontrolliert blieb.

Schweres Asthma ist nicht das Gleiche wie schwieriges Asthma

In diesem Kontext wird schweres, unkontrolliertes Asthma definiert als entweder

  • schlechte Symptomkontrolle
  • oder häufige schwere Exazerbationen (= akute Verschlechterungen), welche zwei oder mehr Kurse mit systemischen Glukokortikoiden im letzten Jahr benötigten
  • oder schwere Exazerbationen mit zumindest einer Hospitalisierung, einem Aufenthalt auf einer Intensivstation oder Beatmung im vergangenen Jahr
  • oder eine manifeste Luftwegsobstruktion (FEV1[3] <80% Sollwert nach Bronchodilatator (= bronchienerweiterndes Medikament)).

Im Gegensatz dazu bedeutet schwieriges Asthma, dass Kinder persistierende (fortbestehende) Symptome und eine schlechte Asthma-Kontrolle aufgrund eines inadäquaten Managements der Erkrankung haben.

Sowohl schwieriges als auch schweres Asthma sind häufig auch mit folgenden Faktoren verbunden: Soziale und Umweltfaktoren (z.B. fehlende Therapieadhärenz, schlechte Inhalationstechnik, Tabakrauchexposition) sowie Komorbiditäten wie z.B. Adipositas (Übergewicht), Vocal Cord Dysfunction (VCD; Funktionsstörung der Stimmbänder, die sich plötzlich eng stellen oder sogar verschließen; dies führt auch zu anfallsartiger Atemnot) bzw. Exercise-Induced Laryngeal Obstruction (EILO; durch Anstrengung hervorgerufene Kehlkopf-Verengung), gastroösophagealer Reflux („Sodbrennen“, Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre), obstruktive Schlafapnoe (schlafbezogene Atemwegsstörung, Atemstillstände während des Schlafens).

Wenn Asthma kein Asthma ist – andere Krankheiten ausschließen!

Das Wichtigste ist, dass Asthma auch richtig diagnostiziert wird. Denn die Liste der Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik (Differenzialdiagnosen) ist lang und inkludiert: dysfunktionelle Atmung/Vocal Cord Dysfunction (VCD), gastroösophagealen Reflux, Frühgeburtlichkeit mit assoziierter chronischer Lungenerkrankung (die Lunge zählt zu den sich am spätesten entwickelnden Organen des Kindes im Mutterleib; daher ist die Lunge eines frühgeborenen Babys noch nicht vollständig entwickelt, was in der Folge zu chronischen Lungenerkrankungen des Kindes führen kann), zystische Fibrose (Mukoviszidose), primäre ziliäre Dyskinesie (= seltene, angeborene Erkrankung der Atemwege, bei der die Bewegung der Flimmerhärchen in den Atemwegen gestört ist; Sekrettransport und natürliche Selbstreinigung der Atemwege sind dadurch gestört), zentrale Luftwegsobstruktion/-kompression (Verschluss oder Einengung der Luftwege), kongenitale Malformationen (angeborene Fehlbildungen), Tracheobronchomalazie (die Wand der Luftröhre und/oder der Bronchien ist zu weich und dadurch kommt es zu Atemschwierigkeiten) und andere.

Therapeutische Strategien – ein Biologikum auch für Kinder und Jugendliche einsetzbar

Wenn trotz des Einsatzes einer hoch dosierten, inhalativen Glukokortikoidtherapie (Kortison-Inhalationsspray) in Kombination mit einem lang wirksamen Beta-2-Mimetikum, welches die Bronchien erweitert, bei korrekter Inhalationstechnik und guter Therapieadhärenz entweder die Symptome unkontrolliert sind oder häufig Exazerbationen auftreten, besteht eine Therapieoption mit einem Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab). Andere Biologika zur Behandlung von schwerem Asthma (z.B. Anti-IL-5) sind bis dato nur für Erwachsene zugelassen.

Krankheitsmanagement von entscheidender Bedeutung

Prof. Eber: „Bei der Evaluierung von Kindern und Jugendlichen mit schwerem Asthma gilt es, zuerst die Diagnose Asthma zu sichern bzw. auszuschließen (Differenzialdiagnosen!). Wenn die Diagnose Asthma gesichert ist, ist auch die Beachtung und Behandlung von Komorbiditäten, also Begleiterkrankungen, ein zentraler Punkt im Management der Erkrankung. Weiters ist es von außerordentlicher Wichtigkeit, die Therapietreue wiederholt zu überprüfen und zu sichern. Ein weiterer wesentlicher Punkt ist, dass die jungen Patienten die Inhalationstechnik korrekt ausführen. Die richtige Handhabung der Inhalationstechnik muss in Schulungen erklärt, geübt und später auch überprüft werden. Und last but not least müssen Trigger wie Allergene und wie vor allem Tababkrauchexposition unbedingt gemieden werden! ‚Get the basics right‘ – die Einhaltung dieser Basics ist das Um und Auf für eine erfolgreiche Therapie!“

Kontakt

Sissi Furgler

Prim. Univ.-Prof. Dr. Ernst Eber
Vizepräsident der der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie
Vorstand der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde und Leiter der Klinischen Abteilung für pädiatrische Pulmonologie und Allergologie an der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
LKH-Univ. Klinikum Graz
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde
Auenbruggerplatz 34/2
8036 Graz
Tel.: +43-(0)316-385-12605
E-Mail: ernst.eber@medunigraz.at

[1] erweitert die Atemwege durch entspannende Wirkung auf die verkrampfte Atemwegsmuskulatur

[2] verringert die Verengung der Bronchien sowie die übermäßige Sekretbildung

[3] Luftvolumen, das sich innerhalb einer Sekunde ausatmen lässt

                                                                 

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